2020 yılının soğuk bir Aralık akşamı, dönemin Frankfurt Belediyesi Meclis Üyesi Mirrianne Mahn, dayanılmaz ağrıları nedeniyle bir Alman hastanesinin acil servisine başvurdu. Ancak doktoru, ağrılarını ciddiye almak yerine kendisine sürekli “Afrikalı” diye hitap etti ve siyah insanların acıya daha dayanıklı olduğu yönündeki bilimsel temeli olmayan ön yargılara başvurdu.

Mahn’ın ağrılarının normal olup olmadığını sorması üzerine doktor, “Ağrı normal değildir ama siz siyahiler buna daha iyi dayanabilirsiniz” yanıtını verdi. Bununla da yetinmeyen doktor, Mahn’a Almanya’da olduğu için şanslı olduğunu, aynı belirtilerle Afrika’da bulunsaydı muhtemelen ölmüş olacağını söyledi. Mahn’ın hastane yatağından çektiği video ise kısa sürede ülke gündemine taşındı. Yoğun kamuoyu tepkisinin ardından doktor özür dilemek zorunda kaldı. Ancak asıl tartışma, tek bir hekimin kullandığı ifadeler değildi.

Bu olay, sağlık sistemlerinde uzun süredir tartışılan ancak çoğu zaman göz ardı edilen bir soruyu yeniden gündeme getirdi: Hastaların ten rengi, etnik kökeni veya kültürel kimliği, aldıkları sağlık hizmetini etkiliyor mu?

Araştırmalar, bu soruya evet yanıtını veren bulguların giderek arttığını gösteriyor.

Morbus Mediterraneus Nedir?

Morbus Mediterraneus, Alman hastanelerinde uzun yıllardır dolaşımda olan, ancak resmî tıp literatüründe herhangi bir karşılığı bulunmayan gayriresmî bir ifade. Araştırmacıların mock diagnosis (sözde tanı) olarak nitelendirdiği bu kavram, özellikle Akdeniz, Güney Avrupa ve Orta Doğu kökenli hastaların ağrılarını abarttıkları, acıya daha dayanıksız oldukları veya semptomlarını gereğinden fazla dramatize ettikleri yönündeki ön yargılara dayanır.

Başta Türk, İtalyan, Yunan ve Arap kökenli hastalar olmak üzere, toplumda göçmen veya “yabancı” olarak görülen gruplar bu stereotiple ilişkilendirilir. Benzer ön yargılar, Morbus Bosporus (Boğaziçi Hastalığı), Anatolischer Schmerz (Anadolu Ağrısı) ve Mamma-mia-Syndrom gibi ifadelerde de kendini gösterir. Bu kavramlar farklı toplulukları hedef alsa da ortak bir varsayıma dayanır: Bazı hastaların ağrılarını gerçekte olduğundan daha yoğun ifade ettikleri düşüncesi.

Morbus Mediterraneus, bu yönüyle yalnızca alaycı bir hastane jargonu değil, sağlık çalışanlarının hastaları değerlendirme biçimini etkileyebilen kültürel bir çerçevedir. Hastanın ağrısı, klinik bulgular üzerinden değerlendirilmek yerine davranışları ve kökeni hakkındaki varsayımlarla yorumlandığında, gerçek şikâyetlerinin küçümsenmesi ve gerekli tedavinin gecikmesi riski ortaya çıkar.

Sağlık Sisteminde Irkçılık: Neden Olur?

Peki, bütün bunlar neden yaşanır? Bir hekimin, aynı semptomlarla başvuran iki hastayı yalnızca kökenleri ya da ağrılarını ifade etme biçimleri nedeniyle farklı değerlendirmesine ne yol açar? Bu sorunun yanıtı, çoğu zaman bireysel kötü niyetten ziyade bilişsel, toplumsal ve kültürel etkenlerde saklıdır.

Sosyal psikolojide insanların karmaşık dünyayı anlamlandırırken başvurduğu zihinsel sınıflandırmalar iyi bilinen bir olgudur. Literatürde Schubladendenken olarak adlandırılan ve kelime anlamıyla “çekmece mantığı”na karşılık gelen bu bilişsel eğilim, bireyleri tek tek değerlendirmek yerine onları belirli kategorilere yerleştirerek yorumlama alışkanlığını ifade eder. Gündelik yaşamda karar vermeyi kolaylaştıran bu zihinsel kısa yollar (heuristics), sağlık hizmetleri gibi yüksek riskli alanlarda ciddi sonuçlar doğurabilir.

Hastaneler, özellikle de acil servisler, zaman baskısının yoğun olduğu çalışma ortamlarıdır. Hekimler kısa sürede tanı koymak, öncelikleri belirlemek ve tedavi planlamak zorundadır. Personel yetersizliği, kronik iş yükü ve artan hasta sayısı, her hastaya ayrıntılı değerlendirme için yeterli zaman bırakmayabilir. Bu koşullarda daha hızlı karar vermeyi sağlayan bilişsel kestirme yollar devreye girerken, kişinin kültürel kabulleri, bilinçdışı ön yargıları ve toplumsal stereotipleri de tıbbi değerlendirmeyi etkileyebilir.

Kültür, bu noktada tıbbi muhakemenin görünmez bir parçası hâline gelir. Alman toplumunda acıyı sessizce taşımak, zor durumlarda metanetli olmak ve duyguları kamusal alanda kontrol altında tutmak geleneksel olarak olumlu görülen davranışlardır. Çocuklar küçük yaşlardan itibaren sıkıntılarını başkalarına yük etmemeyi ve duygularını ölçülü ifade etmeyi öğrenebilir. Literatürde stoik tutum olarak tanımlanan bu anlayış, yalnızca kişisel bir özellik değil, toplumsal olarak da değer gören bir davranış biçimidir.

Sağlık çalışanları da bu kültürel ortamda yetişir. Meslek hayatları boyunca farkında olmadan benimsedikleri “iyi hasta” veya “uyumlu hasta” algısı, bu normlardan etkilenebilir. Acısını sessizce taşıyan, sakin kalan ve duygularını kontrol eden hastalar daha güvenilir ve rasyonel algılanırken farklı tepkiler gösteren hastalar aynı şekilde değerlendirilmeyebilir.

Oysa acıyı deneyimlemenin ve ifade etmenin evrensel bir biçimi yoktur. Bu süreçler kişisel ve kültürel etkenlerle şekillenir. Akdeniz, Balkanlar, Orta Doğu ve Afrika toplumlarında acı, kimi zaman yalnızca bireysel bir deneyim değil, çevreyle paylaşılan bir durum olarak da yaşanır. Ağlamak, yüksek sesle yakınmak, feryat etmek, belirgin yüz ifadeleri kullanmak veya aile üyelerinden destek istemek, bazı kişiler için olağan baş etme yollarıdır. Bu davranışlar, ağrının daha yoğun hissedildiğini ya da abartıldığını değil, farklı biçimde ifade edildiğini gösterebilir.

Ancak sağlık sistemi kendi kültürel normlarını evrensel kabul ettiğinde, bu farklılıklar bir iletişim meselesi olmaktan çıkarak tıbbi değerlendirmeyi etkileyen bir soruna dönüşür. Stoik hasta idealine uymayan kişiler farkında olmadan “duygusal”, “abartılı” veya “zor hasta” olarak etiketlenebilir. Böylece hekimin dikkati hastanın klinik bulgularından uzaklaşıp davranışlarına yönelebilir.

Morbus Mediterraneus stereotipi tam da bu noktada ortaya çıkar. Hastanın yaşadığı gerçek ağrı, biyolojik bir belirti olarak değerlendirilmek yerine kültürel kimliğinin doğal bir uzantısı gibi yorumlanabilir. Ağrıya verilen yoğun tepki, bir yardım çağrısı olarak görülmek yerine “Akdenizli mizacı”, “Orta Doğulu abartısı” veya “göçmen davranışı” gibi kalıplarla açıklanabilir. Böylece tanı sürecinde semptomların yerini hastanın kökenine ilişkin ön kabuller alabilir.

Sağlık Sisteminde Irkçılık Tedaviden Çok Önce Başlıyor

Sağlık sisteminde ayrımcılık çoğu zaman insanların aklına ilk olarak muayene odasında yaşanan bir olayı getirir: Doktorun hastayı dinlememesi, şikâyetlerini küçümsemesi ya da ağrısını yeterince ciddiye almaması… Ancak araştırmalar, sorunun çoğu zaman bundan çok daha önce başladığını gösteriyor. Ayrımcılık, hasta daha hekimin karşısına oturmadan, hatta hastane kapısından içeri girmeden önce devreye girebiliyor.

Bu durumun en çarpıcı kanıtlarından birini, Almanya’daki Ulusal Ayrımcılık ve Irkçılık Monitörü (NaDiRa) tarafından gerçekleştirilen geniş kapsamlı deney oluşturmaktadır. Araştırmacılar, farklı tıp branşlarında görev yapan doktorlara binlerce aynı içerikli randevu talebi göndererek yalnızca başvuru sahibinin ismini değiştirdi. Amaç, hastanın sağlık ihtiyacı aynı kalırken, yalnızca ismin çağrıştırdığı etnik veya kültürel kökenin sağlık hizmetine erişimi etkileyip etkilemediğini ölçmekti.

Sonuçlar dikkat çekiciydi. Almanca isimlerle gönderilen başvurular ile Türkçe veya Nijerya kökenini çağrıştıran isimlerle gönderilen başvurular arasında anlamlı farklılıklar görüldü. “Irksal olarak işaretlenmiş” (rassistisch markiert) olarak değerlendirilen isimlere sahip kişilerin randevu taleplerine geri dönüş alma ihtimali daha düşüktü. Başka bir ifadeyle, bazı hastalar daha ilk iletişim aşamasında sağlık sisteminin görünmez bariyerleriyle karşılaşıyordu.

Bu bulgu, sağlıkta eşitsizliğin yalnızca klinik kararlarla sınırlı olmadığını gösteriyor. Sorun bazen tanı konulurken veya tedavi seçilirken değil; hastanın sisteme erişmeye çalıştığı ilk anda ortaya çıkıyor. Böylece sağlık hizmetine ulaşma hakkı, henüz tedavi başlamadan önce eşit olmayan bir zemine oturabiliyor.

Bu eşitsizliğin en belirgin hissedildiği alanlardan biri ise psikoterapi hizmetleri. Ruh sağlığı desteği, özellikle göç deneyimi yaşamış, dil bariyerleriyle karşılaşan veya ayrımcılık deneyimleri nedeniyle psikolojik yük taşıyan bireyler için büyük önem taşıyor. Ancak tam da bu gruplar için psikoterapiye erişimin daha zor olması, sağlık eşitsizliğinin çarpıcı bir örneğini oluşturuyor. Zaten sınırlı sayıdaki terapist ve uzun bekleme süreleri nedeniyle zor ulaşılan bu alanda, etnik kökeni veya göçmen geçmişini çağrıştıran işaretler ek bir engel hâline gelebiliyor.

NaDiRa araştırmasının dikkat çekici bir sonucu ise pediatri, yani çocuk sağlığı alanında ortaya çıkıyor. Araştırmaya göre, çocuk hastalar söz konusu olduğunda benzer düzeyde bir ayrımcılık örüntüsünün görülmemesi, toplumsal koruma refleksinin bazı durumlarda ön yargıların önüne geçebildiğini düşündürüyor. Çocukların daha savunmasız kabul edilmesi, sağlık çalışanlarında farklı bir hassasiyet oluşturabiliyor.

Empati Boşluğu: Beyaz Olmayan Hastalara Yönelik Daha Az Empati

Bir hastanın ağrısının gerçek kabul edilmesi, ciddiye alınması ve uygun şekilde tedavi edilmesi; yalnızca tıbbi bulgulara değil, sağlık çalışanının o ağrıyı nasıl yorumladığına da bağlı. İşte bu noktada karşımıza “empati boşluğu” (empathy gap) kavramı çıkıyor.

Empati boşluğu, bir kişinin yaşadığı acının veya ihtiyacın, karşısındaki kişi tarafından aynı yoğunlukta algılanmaması durumunu ifade eder. Sağlık alanında bu durum özellikle etnik köken, ten rengi ve toplumsal kimlik üzerinden oluşan bilinçdışı ön yargılarla ilişkilendirilir.

Johns Hopkins Üniversitesi ve benzer sağlık eşitsizliği araştırmalarından elde edilen bulgular, ağrı yönetiminde de bu tür farklılıkların ortaya çıkabildiğini gösteriyor. Araştırmalar, siyah hastaların ağrı tedavisinde beyaz hastalara kıyasla daha az kapsamlı yaklaşımlarla karşılaşabildiğini; ağrının nedenini, süresini ve niteliğini birlikte değerlendiren multimodal analjezi gibi daha bütüncül yöntemlerden daha az yararlanabildiğini ortaya koyuyor.

Bazı çalışmalar, siyah hastaların ağrı yönetiminde daha sık yalnızca opioid temelli tedavilere yönlendirildiğini ve bunun, daha güvenli ve dengeli ağrı kontrolü sağlayabilecek farklı yöntemlerin yeterince değerlendirilmemesi riskini taşıdığını gösteriyor. Bu durum, yalnızca tedavi seçimiyle ilgili bir mesele değil; aynı zamanda hangi hastanın ağrısının ne kadar ciddiye alındığıyla da ilgili oluyor.

Peki bu farklılıklar yalnızca toplumsal ve kültürel ön yargılarla mı açıklanabilir? Araştırmalar, meselenin insan beyninin çalışma biçimiyle de bağlantılı olabileceğini gösteriyor.

Fabi ve Leuthold tarafından yürütülen EEG çalışmaları, insanların acı çeken bireyleri algılarken verdikleri nörolojik tepkilerin, kişinin kimliği ve görünümü gibi faktörlerden etkilenebileceğine dair önemli bulgular ortaya koyuyor. Çalışmalarda, beyaz Alman öğrencilerin açık tenli ellerin acı çektiğini gösteren görüntülere, koyu tenli ellerle karşılaştırıldığında daha güçlü empatik beyin tepkileri verdiği gözlemleniyor.

Araştırmaya göre bu tür bulgular, insanların bilinçli olarak ayrımcılık yapmayı amaçladığı anlamına gelmiyor. Ancak bilinçdışı süreçlerin, yani kişinin farkında olmadığı çağrışımların ve öğrenilmiş kalıpların, başkalarının acısını değerlendirme biçimini etkileyebileceğini gösteriyor.

Kesişimsellik: Hem Öteki Hem Kadın Olmak

Üstelik bu durum cinsiyetçilikle ve kliniklerdeki cinsiyet temelli ağrı ön yargısıyla (Gender Pain Bias) birleştiğinde, özellikle kadınlar üzerinde çok daha ağır bir boyuta ulaşıyor. NaDiRa verilerine göre; ırksal olarak işaretlenmiş gruptaki her üç kişiden biri (%34) şikâyetleri ciddiye alınmadığı için doktorunu değiştirdiğini belirtirken, bu oran ırksal olarak işaretlenmemiş bireylerde %24’te kalıyor. En belirgin fark ise kadınlar arasında yaşanıyor: Irksal olarak işaretlenmemiş kadınlarda şikâyetlerinin ciddiye alınmadığını söyleyenlerin oranı %29 iken, bu oran Asyalı kadınlarda %37’ye, Müslüman kadınlarda ise %39’a yükseliyor.

Kadınlar bu noktada adeta bir “İkili Kıskaç” (Double Bind) içine hapsediliyor: Bir yandan sömürgeci kökenli “kalın derili, acıya dayanıklı süper insan” miti nedeniyle gerekli ağrı kesicilerden ve anestezi haklarından mahrum bırakılıyorlar; diğer yandan acılarını dile getirdiklerinde “aşırı dramatik”, “histerik” olarak yaftalanıyorlar. Örneğin, Müslüman kadınlar sıklıkla aseksüalize edilerek gerekli cinsel sağlık testlerinden ve koruyucu yönlendirmelerden mahrum bırakılırken; Siyah kadınlar tam tersine hiperseksüalize edilerek rızaları dışında veya tıbbi gereklilik olmaksızın farklı uygulamalara maruz kalabiliyor.

Buna karşın, somut bilimsel veriler bu ön yargıların tamamen uydurma olduğunu gözler önüne seriyor. Örneğin, Petruschke ve meslektaşları (2016) tarafından gerçekleştirilen çarpıcı bir doğum araştırması, Türkiye kökenli göçmen annelerin, Alman annelere kıyasla doğum sırasında epidural analjeziyi daha az talep ettiğini ortaya koymuştur. Akdenizli kadınların ağrıyı “abarttığı” ve sürekli “drama yaptığı” yönündeki yaygın tıbbi miti taban tabana çürüten bu bulgu, aksine bu hastaların acıya karşı ne kadar metanetli olduğunu gösteriyor; ancak sağlık personeli ön yargılı gözlükleri nedeniyle bu gerçeği görmezden gelmeye devam ediyor.

Sağlık Sisteminde Ötekine Yönelik Ön Yargının Tarihi Temelleri

Bu ön yargının köklerini anlamak için biraz geriye, modern tıbbın temellerinin atıldığı o karanlık sömürge günlerine bakmak gerekir. Nobel ödüllü Alman bakteriyolog Robert Koch, 20. yüzyılın başında Doğu Afrika ve Togo’da yürüttüğü uyku hastalığı araştırmalarında yerli halkı zorla toplama kamplarına kapatmış, arsenik bazlı tehlikeli ilaçları onurlarını ve rızalarını hiçe sayarak denemişti. Deneklerin yaşadığı körlük ve dayanılmaz acıları ise “Afrikalıların acıya karşı duyarsız olduğu” yönündeki o bilim dışı, ırkçı varsayımla meşrulaştırmıştı.

Benzer şekilde, modern jinekolojinin babası kabul edilen James Marion Sims’in siyah kadınlar üzerinde anestezi kullanmaksızın cerrahi deneyler yapması da aynı hastalıklı zihniyetten besleniyordu. Bu sömürgeci miras, nesiller boyu aktarılarak tıp fakültelerinin müfredatlarına, ten rengi odaklı eğitim materyallerine -örneğin dermatoloji eğitiminin neredeyse sadece beyaz ten üzerindeki lezyonlara odaklanmasına- ve hatta böbrek fonksiyon testlerindeki ırk tabanlı düzeltme katsayılarına kadar sızmıştır. Bugün hastane yataklarında ve doğumhanelerde yankılanan “Morbus Mediterraneus” kulaktan kulağa yayılan masum bir şaka değil, işte bu köhne tarihin yaşayan hayaletidir.

Morbus Mediterraneus’un Klinik Faturası Hayati Tehlike Yaratacak Düzeyde

Bunun hastalar üzerindeki klinik faturası ise ağır ve zaman zaman hayati tehlike yaratacak boyutta. Gerçek bir kalp krizi, apandisit, doğum komplikasyonu, kanser veya iç kanama geçiren bir bireyin şikayetleri “abartı” veya “Morbus Mediterraneus“ olarak etiketlendiği için tıbbi yardım gecikebilir, hatta hasta evine geri gönderilebilir.

Sağlık sisteminde ikinci sınıf muamele gördüğünü hisseden bireylerde ise derin bir güvensizlik, kronik anksiyete ve en önemlisi hastaneye başvurmaktan kaçınma davranışı baş gösterebilir. Evrensellik ve tarafsızlık iddiasını temelinden çürüten bu kurumsal körlük, hastalıkların kronikleşmesine ve nihayetinde toplumsal maliyetlerin katlanarak artmasına yol açar.

Sağlık Sisteminde Ayrımcılıkla Yüzleşenler Ne Yapmalı?

Peki, muayene masasında bu ayrımcılık duvarıyla yüzleşen hastalar ne yapmalı? Bireysel olarak bu sarmaldan çıkmak zor olsa da bazı stratejiler hayati koruma sağlar. Semptomların “psikosomatik” ya da “abartılı” damgasıyla geçiştirilmesine izin vermeden, acının şiddetini ve niteliğini net bir şekilde, tıbbi bir ciddiyetle kayda geçirtmek ilk adımdır. Uzmanlar, hekimin yaklaşımından şüphe duyulduğunda derhal ikinci bir görüş (Zweitmeinung) almayı öneriyor. Özellikle doğum ve acil süreçlerinde Almancaya hakim ve hak bilen bir yakını ya da tercümanı dahil etmek ön yargıyla beslenen duvarı çatlatabilir.

Dahası, Almanya’daki AGG (Genel Eşit Muamele Yasası) kapsamındaki hakların bilinmesi önem teşkil ediyor; ayrımcılığa uğranıldığı hissedildiğinde Federal Ayrımcılıkla Mücadele Kurumu (Antidiskriminierungsstelle des Bundes) veya hastane ombudsmanlara başvurmaktan çekinilmemeli.

Sağlık Sisteminde Gerçek Bir Dönüşüme İhtiyaç Var

Ancak bizzat sistemin kendisi hastalanmışken, yükü yalnızca bireylerin omuzlarına yıkmak haksızlık olur. Sağlık sisteminde gerçek bir dönüşüm isteniyorsa radikal yapısal adımlar atılmak zorunda. Uzmanlara göre, tıp fakültelerinin müfredatlarından ırkçı ve ön yargılı yaklaşımlar tamamen temizlenmeli; geleceğin hekimlerine sömürgeci tarihin mirası, dermatolojide koyu ten pratikleri, toplumsal cinsiyet temelli ağrı ön yargıları ve kültürel duyarlılığın ötesinde yapısal yetkinlik (structural competence) zorunlu dersler olarak okutulmalıdır.

Araştırmalar ve uzman raporları, NaDiRa verilerinin kanıtladığı randevu ayrımcılığını önlemek için başvuru süreçlerinde isim ve köken bilgilerinin ilk aşamada gizlendiği “kör randevu sistemlerinin” kurulmasını öneriyor. Ayrıca bağımsız ve anonim raporlama projeleri yaygınlaştırılılması, kliniklerde yaşanan haksızlıkların sistemi cezalandırmak için değil iyileştirmek adına kayıt altına alınabilmesi öneriliyor. Ve en önemlisi, hekimlerin hasta başına ayırdığı o kısıtlı süreyi insani boyutlara taşımanın; onları zihinsel kısa yollara sığınmaya zorlayan neoliberal sağlık politikalarından vazgeçilmesinin önem taşıdığı vurgulanıyor.

Unutulmamalıdır ki, beyaz önlükle gelen o dokunulmazlık zırhı, ancak tıp dünyası kendi içindeki bu görünmez sınırlarla ve sömürgeci geçmişiyle dürüstçe yüzleştiği an gerçek bir anlam kazanır. Dünya Tıp Birliği’nin güncel Hekimlik Andı niteliğindeki Cenevre Bildirgesi, hekimleri yaşamlarını insanlığa adamaya, hastanın iyiliğini her şeyin üstünde tutmaya ve insan onurunu koşulsuz korumaya davet eder.

Bu taahhüdün ilkesel ve net duruşu şu güçlü beyanla özetlenir: “Hastamın yaşı, hastalığı veya engelliliği, inancı, etnik kökeni, cinsiyeti, milliyeti, siyasi görüşü, ırkı, cinsel yönelimi, sosyal statüsü ya da benzeri herhangi bir niteliğinin görevimle vicdanım arasına girmesine asla izin vermeyeceğim.”

Çünkü acı ve semptomlar kişiden kişiye farklı biçimlerde dışa vurulsa da hissettirdiği ızdırap evrenseldir. Bu acıya karşı sunulacak adil, nitelikli ve saygın bir tıbbi yaklaşım ise hekimin sunduğu bir lütuf değil; en temel insan hakkıdır.