Göç Kökenliler ve Psikolojik Rahatsızlıkları: Tedavi ve Terapide Karşılaşılan Zorluklar
Almanya’da yaklaşık 20 milyon göç kökenli yaşıyor. Bu kitle arasında psikolojik rahatsızlıklara sahip olanların sayısı azımsanamayacak kadar fazla. Hastalar, kültürlerarası yeterliliğe sahip ya da anadilde terapi yapan terapistlerden ise yoksun.
Göç, büyük bir stres kaynağı ve birçok psikososyal krizin de tetikleyicisi. Göçe özgü stresörler arasında, ayrılık ve kayıp tecrübeleri, geride bırakılan mekana özlem, aile ilişkilerinin parçalanması, yalnızlık, izolasyon, sosyal rollerin yeniden tanımlanması, adaptasyon süreci, kültürel, ekonomik ve yasal belirsizlikler var. Bu negatif faktörler bizzat göç etmemiş fakat karmaşık bir kültürel yapıda sosyalleşmiş ikinci ve üçüncü jenerasyonun hayatlarında da kısmen gözüküyor. Tüm bunların yanında göçmenin yaşı, göçün nedeni, dil bilgisi, oturum durumu, eğitim ve meslek durumu, ırkçılık ve ayrımcılık tecrübeleri gibi faktörler de göçün birey üzerindeki yansımasını belirleyen etmenler arasında.
Psikolojik Rahatsızlıklar ve Farklılaşan Yayılım Oranları
2009 yılında Almanya’da yaşayan Türk kökenlilerin ve Türkiye’de yaşayan Türklerin dahil olduğu bir çalışmada psikosomatik semptomların ve depresyon eğiliminin köken ülkedeki nüfusa kıyasla göçmenlerde/göçmen kökenlilerde (özellikle kadınlarda) daha belirgin olduğu ortaya çıkıyor. Bu çalışma köken ülkedeki nüfus ile karşılaştırma yapan ve göçün bireyler üzerindeki etkisini gösteren nadir çalışmalardan biri. Buna kıyasla Almanya’da yaşayan göçmenlerin ve göç kökenlilerin psikolojik rahatsızlıklarının yayılımı çoğunluk toplumundan farklılık arz ediyor. Özellikle depresyon, somatoform bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve travma sonrası stres bozukluğu gibi rahatsızlıklarda çoğunluk topluma kıyasla hafif yüksek bir yayılım söz konusu. Örneğin, Federal Psikoterapi Odası’nın (BPtK) 2010 yılında hazırladığı rapora göre göçmenler yaşam boyu yaygınlık baz alındığında çoğunluk toplumuna kıyasla daha yüksek oranda psikolojik rahatsızlıklara yakalanıyorlar. Göçmenler ve yerli nüfusun depresyon ve somatizasyon bozukluklarındaki yayılımda ise istatistiksel olarak bir fark mevcut. Özellikle Türk göçmen ve göçmen kökenlilerde, birçok çalışma duygusal bozuklukların ve somatoform bozuklukların arttığına işaret ediyor.
Göçmenlerin Terapisindeki Düşük Başarı Oranları ve Nedenleri
Daha önce de belirtildiği gibi, göç gibi kritik hayat tecrübeleri ve buna bağlı olarak artan stres faktörleri psikolojik rahatsızlıkların ortaya çıkma riskini arttırıyor. Bu psikolojik rahatsızlıklara yönelik önlem ve tedaviler ise çoğu durumda göç edilen ülkenin sağlık sistemi ve hastanın bu sisteme yönelimi ile irtibatlı. Yapılan araştırmalar göçmen ve göç kökenlilerin psikolojik sağlık hizmetlerinden çok geç yararlandıklarını, hastalık teşhisi konulana/profesyonel yardım talep edilene kadar rahatsızlıkların çoktan kronik bir hal aldığını gösteriyor. Bu araştırmalara göre, Almanya’daki göçmenlerin ve göç kökenlilerin hem psikoterapötik bakım hizmetlerini kullanım oranları nispeten düşük hem de psikoterapiye yönelik tutumları nispeten olumsuz. 2008 yılında yapılan başka bir araştırmada çeşitli psikolojik rahatsızlıkları bulunan hastaların hastaneye yatışlarından sonraki iyileşme oranları araştırılıyor. Sonuç: Türk kökenli hastalarda Alman hastalara nazaran tedavi sonrası daha kötü bir iyileşme oranı söz konusu. Bu durum göç kökenli hastaların psikoterapilerden beklenilen faydayı sağlayamadıklarını gösterdiği gibi onların terapilere yaklaşımlarının da olumsuz olduğunu gösteriyor. Bu durumun birden çok sebebi mevcut: Dilsel, kültürel ve dinî farklılıkların doğurduğu iletişim zorlukları, sürdürülebilir bir terapist-hasta ilişkisi kurmada zorluklar, terapist için nispeten daha yüksek iş yükü, terapist veya tedavi ekibinin kültürlerarası yeterliliğinin olmaması ve göçmen hastaların spesifik problem alanlarına yönelik bakım ve tedavilerinde belirli bir çerçevenin olmaması sebepler arasında görülüyor. Bu gibi sebepler göçmenlerin sıklıkla tedaviye erken son vermelerine ve hastanede yatılı tedavi gören hastaların da erken taburcu edilmelerine yol açıyor.
2010 yılındaki Federal Ruh Sağlığı Haftasında, göç ve göç kökenlilere yönelik psikoterapötik bakımın yetersizliğine ve alandaki bilgi eksikliğine vurgu yapan Federal Psikoterapi Odası Başkanı Rainer Richter, psikolojik rahatsızlıkların başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin hastanın terapist ile iletişimine bağlı olduğuna vurgu yapmıştı. Özellikle göçmen ve göç kökenlilerde sağlıklı terapist-hasta iletişiminin kültürlerarası yetkinlikle ve anadil hassasiyeti ile önemli bir bağı var ve sağlık sisteminin bu alandaki eksiklikleri gidermesi hastaların terapiye yönelik önyargılarını azaltıp, tedavi sürecine olumlu katkı sağlayabilir.
Terapide Kültürel Hassasiyetin Önemi
Çalışmalar özellikle kültürel adaptasyon problemlerinin psikolojik sağlık sorunları için önemli bir risk faktörü olduğunu gösteriyor. Göç veren ülke ile göçün gerçekleştiği ülke arasındaki kültürel farklılıklar ne kadar az seviyedeyse uyum sorunu da göç eden bireylerde o kadar az miktarda ortaya çıkıyor. Bunun için Doğu ve Batı kültürleri örnek alınabilir. Batı’daki gibi bireyselci kültürlerde bağımsızlık, özerklik, özgürlük gibi değerler ön planda tutulurken; toplulukçu kültürlerde kolektif kimlik, dayanışma ve karşılıklı bağlılıklar ön planda olmakta. Araştırmalar, bireyselci değerlerin hüküm sürdüğü ülkelerde yaşayan toplulukçu kültürlere mensup bireylerde yüksek oranda anksiyete bozukluğu, depresyon ve alkol bağımlılığının geliştiğini gösteriyor. Bu bireyler ayrımcılığa maruz kaldıklarında ve izole edildiklerini hissettiklerinde psikolojik rahatsızlıklar için de daha savunmasız hale geliyorlar.
Özellikle terapide psikoterapist ile hasta arasındaki kültürel farklılık belirli anlayış problemlerini de beraberinde getiriyor ve bu çoğu durumda terapistin kültüre özgü bazı davranışları patolojik olarak değerlendirmesine ve yanlış tanı koymasına sebep olabiliyor. Toplulukçu kültürlerde var olan bireylerin birbirine bağımlı aile yapısı ve ait olduğu gruba sosyal bağlılığı gibi etmenler farklı kültürel bağlamlarda işlevsiz ve anlamsız olarak nitelendirilebiliyor. Özellikle Batılı terapistler Türkiye kökenlilerin birbirine bağlı aile yapısını göz ardı edebilir ve problemli aile ve sosyal çevrenin söz konusu olduğu durumlarda kolayca bağımsızlığı ve özerkleşmeyi teşvik edebilir. Bu gibi kültürel faktörleri ve sosyal bağlamı dikkate almadan kullanılan tedavi yöntemleri ise olumsuz sonuçlar doğurabilir. Hem yanlış teşhislerden kaçınmak hem de hastaya en doğru tedavi yöntemini başarıyla uygulamak adına terapide kültürlerarası yetkinliğin geliştirilmesi önemli bir gereklilik arz ediyor.
90’lı yıllarda başlayan kültürlerarası terapi çalışmalarında Almanya’da önemli adımlar da var. 2014 yılında Berlin Humboldt Üniversitesinden ve Hamburg-Eppendorf Üniversite Kliniğinden bilim insanları, psikoterapistlerin kültürlerarası yetkinliğini arttırmak için kullanılabilecekleri kılavuzlar geliştirdiler. Kültürel hassasiyeti baz alan terapilerde içerik, amaç ve izlenecek yola dair bilgiler içeren kılavuz, kültüre dayalı arka plan bilgisi vermekle kalmayıp aynı zamanda teşhise yönelik kültürel sorgulama tekniklerini de içeriyor. Bu ve bu gibi iyileştirmeler farklı kültür havzasından gelen bir terapist tarafından anlaşılamayacağını düşünen danışanların tedavilere daha pozitif bakmasına ve tedavide kalma olasılıklarının artmasına neden olabilir.
Terapinin Temel Enstrümanı: (Ana)Dil
Psikoterapide terapist ile danışan arasında sağlıklı iletişimin sağlanmasında temel enstrüman ortak bir dil. Özellikle Almanya’da yaşayan birinci ve ikinci nesil için anadilde terapi ciddi öneme sahip. Bu bireylerin psikolojik tedavilerde kendi duygu ve düşüncelerini ifade etmede yeterli dil bilgilerinin olmaması ve terapist tarafından anlaşılamayacaklarını düşünmeleri, anadilde olmayan tedavileri reddetmelerine yol açabiliyor. Bu hastaların anadilde olmayan bir terapiye katılımları dilsel bazı ifadelerin terapist tarafından farklı yorumlanmasına da sebep olabiliyor. “Ciğerim yanıyor“ (Alm. Meine Leber brennt!) gibi dile özgü ifadelerin motamot çevrilmesi terapistlerin hastaya yanlış teşhis koymasına sebep olabiliyor. Terapiye tercümanların da katılması gibi bir seçenek olsa dahi bu hem maddi açıdan hem de danışanların ikinci bir kişi yanında hislerini açmak istememesi gibi kişisel sebeplerden ötürü elverişli bir yöntem olarak görülmüyor.
Almanya’da yaşayan birinci ve ikinci neslin sayısındaki düşüş anadilde terapinin önemini azaltmıyor. Üçüncü ve dördüncü nesil herhangi bir dil problemi olmamasına rağmen, anadilde terapiyi kültürel hassasiyetler sebebiyle tercih ediyor. İki kültürün etkisinde yetişmeleri ve iki dilli olmaları sebebiyle bu terapileri seçenler, örneğin evdeki sorunlarını anlatırken Türkçe dilini, sosyal yaşamda karşılaştıkları zorlukları terapiye taşırken Almanca dilini tercih edebiliyorlar. Bu durumda yaşantının hangi dilde kodlandığı ve hangi niteliğe sahip olduğu önemli. Sonuç olarak araştırmalar danışanların anadilde terapiyi daha olumlu karşıladıklarını ve tanı sürecinde daha tutarlı sonuçlara varıldığını gösteriyor.
Anadilde terapiye çok sayıda talep olmasına ve mevcut durumda randevu için aylarca hatta yıllarca bekleme süresine rağmen alanda yetkin terapist eksikliği var. Farklı şehirlerde bağımsız çalışan terapistler olduğu gibi, üniversite hastanelerinin de sunduğu imkanlar söz konusu. Duisburg-Essen Üniversitesi, Berlin Charité Üniversitesi ve Giessen Üniversitesi Kliniklerinde anadilde yapılan bireysel ve grup terapileri mevcut. Bu ve bunlar gibi imkanların genişletilmesi ve tüm ülkeye yayılması ise yıllardır hem alandaki eksikliğin aciliyetini fark eden uzmanların hem de randevu bekleyen hastaların beklentileri arasında.
Sonuç olarak göçmen ve göç kökenlilerin göç tecrübeleri ve göç edilen ülkelerde çoğunlukla sosyal açıdan –yaşama, çalışma ve eğitim gibi alanlarda- dezavantajlı durumda oldukları düşünülürse kendilerinde farklı psikolojik rahatsızlıkların zuhur etmesi şaşılacak bir durum değil. Genel manada dezavantajlı olan bu grubun rahatsızlıklarının teşhisinde ve tedavisinde ise mevcut sağlık sisteminin yapısı ve imkanları önemli bir rol oynuyor. Almanya gelişmiş bir sağlık sistemine ve yıllardır süregelen göç deneyimine sahip. Buna rağmen göçmenlere sunulan psikolojik/psikiyatrik sağlık hizmetlerinde eşit imkanlardan söz etmek neredeyse imkansız. Bu grupların ihtiyaçlarını belirlemek, çözüm önerileri geliştirmek ve uygulama aşamasına geçmek hem bireylerin, hem de toplumun sağlığı açısından önemli. Alanda bulunan kültürlerarası terapi ve anadilde terapiler gibi çalışmalar da bu ilerlemenin önemli sac ayaklarını oluşturacağa benziyor.
Kaynakça
1.Rezapour, H., & Zapp, M. (2011). Muslime in der Psychotherapie: ein kultursensibler Ratgeber. Vandenhoeck & Ruprecht.
2.Akinci, S. (2009). Psychosomatische Symptome und Depressivität bei Frauen und Männern türkischer Herkunft in Deutschland und in der Türkei (Doctoral dissertation, Universitätsbibliothek Giessen).
3.Glaesmer, H., Wittig, U., Brähler, E., Martin, A., Mewes, R., & Rief, W. (2009). Sind Migranten häufiger von psychischen Störungen betroffen?. Psychiatrische Praxis, 36(01), 16-22.
4.BPtK – Bundespsychotherapeutenkammer (2010a). Reformbedarf in der psychotherapeutischen Versorgung von Migranten.
5.Mösko M, Schneider J, Koch U, Schulz H. Beeinflusst der Türkische Migrationshintergrund das Behandlungsergebnis? Ergebnisse einer prospektiven Versorgungsstudie in der stationären Rehabilitation von Patienten mit psychischen/psychosomatischen Störungen. Psychotherapie Psychosomatik Medizinische Psychologie 2008;58:176-182
6.Gün, A. K. (2011). Interkulturelle therapeutische Kompetenz bei der Behandlung von Migranten. Thamer, U./Wüstenbecker, M.(Hg.): Gesundheit von Migranten. Frankfurt a. M.: Peter Lang GmbH, 17-35.
7.https://www.bptk.de/aktuell/einzelseite/artikel/migration-ma.html
8.Erim, Y. (2009). Klinische Interkulturelle Psychotherapie: Ein Lehr-und Praxisbuch. W. Kohlhammer Verlag.
9.Bhugra, D. (2005). Cultural identities and cultural congruency: a new model for evaluating mental distress in immigrants. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111(2), 84-93.
10.Fisek, G.O. (1998). Auswirkungen der Migration auf die Familienstruktur und auf die Erfordernisse der Familientherapie. Deutsch-türkische Erfahrungen. In E. Koch, M. Özek, W. Pfeiffer, R. Schepker (Eds.), Chancen und Risiken von migration: deutsch-türkische Perspektiven. (pp. 102-115). Freiburg i.Br.: Lambertus.
11.http://www.ptk-hamburg.de/aktuelles/nachrichten/7698035.html
